hier kunt u de volledige tekst downloaden van het proefschrift van Pieter Lubbert, ATLS instructeur. 

Hieronder Hoofdstuk 9, Samenvatting in het Nederlands   

Gedurende de afgelopen 25 jaar is de traumazorg in Nederland georganiseerd in een goed gecoördineerd trauma netwerk met elf regionale level I (hoogste niveau) faciliteiten en meerdere level II en level III ziekenhuizen verspreid door het land. Hoewel het proces waardoor dit trauma netwerk tot stand kwam duidelijk is gedocumenteerd, is het moeilijk om bewijs te verzamelen dat deze organisatie inderdaad heft geleid tot een verbetering van de kwaliteit. Het is namelijk eigenlijk onduidelijk hoe kwaliteit in trauma zorg moet worden gerapporteerd en gestuurd. Optimale zorg voor patiënten met traumatische letsels zou moeten leiden tot het meten van een verbeterde zorg voor de patiënt, maar hoe is dit te meten? In dit proefschrift heb ik getracht aan de hand van een aantal vragen dit dilemma te beantwoorden.

Zal video registratie van trauma team procedures zorgen voor een efficiënte en precieze evaluatie van de overall team prestatie in een level I trauma centrum, daar waar het gaat om organisatie, wederzijdse communicatie en het volgen van geaccepteerde (atls®) protocollen?

In hoofdstuk 2 analyseer ik 387 video registraties van trauma team procedures volgens atls® richtlijnen. De introductie van de atls filosofie zorgde voor richtlijnen voor individuele artsen voor het beoordelen, in leven houden en behandelen van patiënten met meerdere verwondingen, nagenoeg onafhankelijk van de beschikbaarheid van middelen ter plaatse. Het abcde stramien van de atls heeft een universele taal gecreëerd voor behandelaars van trauma patiënten op een lokaal, nationaal en internationaal niveau. De multidisciplinaire team benadering zoals die in de meeste grotere ziekenhuizen wordt gehanteerd is echter geen onderdeel van atls routine. Daarnaast bestaan er geen specifieke afspraken om het team proces te evalueren. Met een door ons ontworpen scorelijst van atls items en procedures konden de multidisciplinaire teams beoordeeld worden.

Afwijkingen van het protocol werden onderverdeeld in 2 groepen:
• geen afwijkingen
• wel afwijkingen
• mild, zonder consequenties voor de patiënt
• serieus, voorbijgaande consequenties voor de patiënt
• serieus, tijdelijke schade voor de patiënt
• blijvende schade voor de patiënt (niet waargenomen in de studie)

In de analyse werd vastgesteld dat problemen in de team organisatie (het achterwege laten van een overdracht van prehospitale gegevens, onduidelijk leiderschap, ongeorganiseerde resuscitatie, het alleen laten van de patiënt zonder supervisie en het niet houden aan protocollen) correleerde met significant meer afwijkingen dan wanneer de team samenwerking wel goed verliep. Uit dit onderzoek concludeerden we dat video dus gebruikt kan worden voor registratie en beoordeling van team procedures. De beoordeling van videobeelden is uiteraard sterk afhankelijk van het optimaal functioneren van de apparatuur en het tijdig starten van de opname. Is er een verschil in comfort tussen diverse types immobiliserende hulpmiddelenen is dit te correleren aan objectieve metingen?

In hoofdstuk 3 wordt de evaluatie van weefseldruk metingen op drie verschillende ondergronden van immobiliserende hulpmiddelen voor traumapatiënten (“spine boards”) beschreven. Deze hulpmiddelen waren een semi-zachte matras, een vacuum matras en een kunststof spineboard. Weefsel interface drukken tussen schouderbladen, stuit, hielen en de diverse ondergronden werden gemeten bij 20 gezonde vrijwilligers. De subjectieve beoordeling van de diverse ondergronden werd bij de proefpersonen gemeten met behulp van een visueel analoge schaal. Hoge en potentieel tot ischemie leidende drukken werden gevonden bij alle drie de hulpmiddelen (de hoogste druk, > 170mmHg bij het spine board). Dit traditioneel gebruikte spineboard scoorde t evens het laagste op comfort. Aan de hand van dit onderzoek werd duidelijk dat er behoefte is aan nieuwe comfortabele immobilisatie middelen voor trauma patiënten die de weefsel drukken reduceren. Daarnaast zou kunnen worden overwogen of er mogelijkheden zijn om patiënten minder lang op deze boards te immobiliseren.
Heeft het vroegtijdig verwijderen van het spine board bij traumapatiënten op de Spoedeisende Hulp negatieve effecten vergeleken met langdurige immobilisatie totdat de wervelkolom radiologisch is vrij gegeven?

In bovenstaand hoofdstuk heb ik beschreven dat immobilisatie op spineboards kan leiden tot hoge lokale weefsel-interface drukken. Dit was een van de redenen om het protocol te veranderen naar vroegtijdig verwijderen van het spineboard. Het spineboard is namelijk ontworpen als transport hulpmiddel voor ongeschoold personeel om bijvoorbeeld slachtoffers mee uit een (auto) wrak te halen. Al snel is de wervelplank daarna verworden tot het ideale middel om patiënten met (potentieel) letsel van de wervelkolom te behandelen en te immobiliseren. Inderdaad is in veel studies met gezonde vrijwilligers vastgesteld dat vastbinden op een plank zorgt voor minder bewegingen van de wervelkolom, echter zonder enige relatie met klinische symptomen! Ook is er geen bewijs voor het nut van
het gebruik van de wervelplank in het ziekenhuis.

In hoofdstuk 4 beschrijf ik een retrospectieve analyse van vroegtijdige wervelplank verwijdering in vergelijking met een historische patiëntengroep waarbij de wervelplank pas werd verwijderd na röntgenologische beoordeling van de wervelkolom. In geen van beide groepen werd een klinisch relevante verandering van de symptomen opgemerkt. Beter nog, het vroegtijdig verwijderen van de wervelplank had geen enkel nadelig effect.
Moeten polytrauma patiënten die worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis opnieuw onderzocht en behandeld worden door een multidisciplinair trauma team op de Spoedeisende Hulp van het ontvangende ziekenhuis?

Hoofdstuk 5 beschrijft de resultaten van een retrospectieve studie waarmee het risico werd geanalyseerd om een letsel of aandoening te missen bij polytrauma patiënten die worden overgeplaatst naar een level I ziekenhuis binnen 48 uur na een ongeval Het belangrijkste doel van deze studie was om uit te vinden of tevoren onvermoede letsels met mogelijke medische consequenties werden ontdekt tijdens multidisciplinaire trauma team herbeoordeling in het ontvangende ziekenhuis. In het Nederlandse trauma systeem is de optimale plaats voor een gewonde soms primaire opvang en behandeling in een lokaal (niveau II of III) ziekenhuis. Zo nodig kan dan op indicatie een overplaatsing naar een centrum van een hoger niveau worden gerealiseerd. Er bestaan geen richtlijnen of bij deze overplaatsing een hernieuwd onderzoek in het ontvangende ziekenhuis hoort. In deze studie wordt aangetoond dat hernieuwde multidisciplinaire screening van elke overgeplaatste trauma patiënt op de afdeling Spoedeisende Hulp zeker meerwaarde heeft in termen van extra gevonden diagnoses (88 extra diagnoses bij 44 van de 154 patienten). Hoewel de klinische consequenties van deze extra diagnoses soms beperkt zijn, werden ook enkele levensbedreigende nieuwe diagnoses aangetoond. Het onderzoek toont vooral ook aan dat de primaire opvang en behandeling bij overgeplaatste patiënten vaak incompleet en onnauwkeurig is, vooral bij patiënten met een verlaagde Glasgow Coma Score. De conclusie kan dan ook niet anders luiden dan dat multidisciplinaire beoordeling van overgeplaatste polytrauma patiënten opnieuw moet plaats vinden in het ontvangende ziekenhuis om een compleet beeld te k rijgen van alle letsels.
Is het bestaande vangnet voor de beoordeling van röntgen onderzoeken op de afdeling Spoedeisende Hulp voldoende om een vertraagde dia gnose en eventuele schade aan patiënten te voorkomen ?


Hoofdstuk 6 beschrijft een analyse van de kwaliteit van de beoordeling van patiënten met een acuut knieletsel op basis van standaard lichamelijk onderzoek en conventionele rontgen foto. Specifiek werd gezocht naar in eerste instantie niet herkende ossale (bot) afwijkingen aan de proximale tibia (scheenbeen) of fibula (kuitbeen), volgens de kwalificatie van de ao-ota: 41 a-c fracturen. Opmerkelijk genoeg werden ossale letsels rondom de knie in 15% van de gevallen niet herkend tijdens het bezoek aan de Spoedeisende Hulp (inclusief avulsie fracturen en zogenaamde Segond letsels). Bij drie patiënten werd tijdens de dagelijkse controle van Spoedeisende Hulp dossiers alsnog de fractuur herkend. Bij anderen duurde het diagnosticeren tot 150 dagen na het ongeval, maar dit heeft hoogst waarschijnlijk niet tot extra morbiditeit voor patiënten geleid. Vertraging in de behandeling varieerde van 1-42 dagen. Wij konden geen specifieke risico factoren vaststellen voor het niet adequaat beoordelen van een knieletsel op de Spoedeisende Hulp. De belangrijkste les zou kunnen zijn dat een ogenschijnlijk normale röntgen foto van de knie bij een patiënt met acute knieklachten een traumatisch letsel niet uitsluit.

Toekomst
Mijn voorspelling voor de nabije toekomst is dat alleen zorgaanbieders die hun kwaliteit in maat en getal kunnen laten zien toestemming krijgen om patiënten te behandelen. Het is van het hoogste belang dat medisch specialisten dit probleem onder ogen zien en zich dit probleem eigen maken. Kwaliteit in de gezondheidszorg is een persoonlijke en individuele verantwoordelijkheid voor elke zorg professional tegenover elke individuele patiënt. Voor een dokter is het dagelijkse praktijk om patiënten te behandelen volgens de best beschikbare kennis, uitkomst te meten en deze te evalueren (Plan-Do-Check-Act). Dat is ook de reden waarom dokters leidend moeten zijn in kwaliteits management, dit kan niet worden bedacht door beleidsmakers of managers.

De onderzoeken in dit proefschrift zijn voorbeelden van manieren om de werkelijke kwaliteit in het proces van zorg voor trauma patiënten vast te stellen. De integratie van deze kwaliteits evaluatie met de dagelijkse praktijk is een uitdaging op zichzelf voor de medische professional. Het drukke tijdschema van medisch personeel moet derhalve ondersteund worden door een sterk digitaal registratie systeem of elektronisch patiënten dossier om onmiddellijke en integrale registratie van
het gezondheidszorg proces met eventuele complicaties en daaropvolgende acties te waarborgen. Dat er –naast deze ontwikkelingen in software en informatie technologie- een omslag in kwaliteits en patientveiligheids cultuur moet komen bij het grootste deel van de medisch specialisten valt echter niet te betwisten!

 Samenvatting uit
 Quality management for trauma patients
 in the emergency department
 Pieter HW Lubbert                27.04.2010